Umbilical brok kirurgi er den eneste effektive behandling. Dette skyldes det faktum, at i mangel af rettidig diagnose og vedtagelsen af foranstaltninger er der stor sandsynlighed for overtrædelse af det herniale indhold og dannelsen af uopretteligt fremspring.
Effektivt og sikkert kan du fjerne bulgen, når den stadig er fri. Dette kræver en minimal mængde kirurgiske procedurer i form af en simpel suturering af navlestangshullet.
For en sådan patologi som en navlestreg, er det obligatoriske kriterium at forberede sig til operationen, uden hvilket det er umuligt at opnå fuldstændig opsving. Præparativ forberedelse består af følgende aktiviteter:
- urin og blodprøver;
- test for syfilis, hepatitis og HIV;
- biokemisk blodprøve;
- bryst røntgen;
- elektrokardiogram og koagulogram.
Hvornår er kirurgi nødvendig?
Med en stigning i navlestangens størrelse bliver det nødvendigt at gennemføre en planlagt plastlukning. Hvis fremspringet bliver uopretteligt, skal operationen til fjernelse af navlestregningen udføres straks. Når udbulning er uoprettelig, er der større sandsynlighed for komplikationer. Derfor bør operationen ikke udskydes.
I nærvær af en stranguleret brokkelse øges mængden af kirurgiske procedurer signifikant, især når nekrose udvikler sig i vævene i de indre organer, der er i hernialsækken. I grunden er der under en navlestrengslet nedsat tarmsløjfer, som følge heraf deadenes, hvilket kræver deres fjernelse.
Hvilke operationer er mulige?
Fjernelse af navlestrogen udføres kirurgisk siden begyndelsen af forrige århundrede. Tidligere udbredt to metoder til korrektion af patologisk fremspring:
- Ifølge metoden for Mayo - proceduren udføres under generel anæstesi ved hjælp af flere hudindsnit omkring navlen. Forløbet af operationen:
- Gør nedskæringer med indfangning af overskydende fedt, der skal fjernes.
- Adskillelsen af subkutant væv fra aponeurose i en afstand af flere centimeter.
- Indsnit af herniale sac, adskillelse af adhæsioner og nedsænkning af de frigivne indre organer i peritoneal hulrum.
- Fjernelse af hernialsækken og syning af kanterne vandret.
- Lukning af aponeurosis kanterne omkring navlens ring.
- Ifølge Sapezhkos metode - har kirurgiske manipulationer 80% lighed med den tidligere metode. Forskellen ligger i at sutere bindevævets kanter i midterlinien af maven i lag. Det vil sige at indsnævre navlens ring, der anvendes to lag, lavet i lodret retning. Denne fremgangsmåde er mere effektiv end den forrige, da det gør det muligt for rectus abdominis muskler at fladte, hvilket reducerer intra-abdominal tryk.
Sapezhko-metoden er ineffektiv, når den opererer på overvægtige personer. Dette skyldes det faktum, at i nærvær af en stor mave er de lodrette snit ikke i stand til fuldstændigt at fjerne fejlene. I dette tilfælde anbefales det at udføre kirurgisk behandling i henhold til Mayo-metoden.
Operationen for navlestreng i nogle tilfælde ender med fjernelsen af navlen. Sådanne manipulationer er som regel forudforhandlet med patienten. Mayo og Sapezhko operationer er i øjeblikket usikre. Dette skyldes det faktum, at opsvingstiden efter disse kirurgiske procedurer er signifikant forsinket (op til et år), hvilket øger risikoen for komplikationer. Ikke-moderne måder at fjerne navlestrålingen er ledsaget af forekomsten af sygdommens gentagelse. Dette skyldes det faktum, at anbefalingerne efter operationen indeholder et punkt om forbud mod fysisk anstrengelse, hvilket i sidste ende fører til atrofi af musklerne i peritoneum.
Moderne tilgang til kirurgisk behandling
I øjeblikket udføres plastik i navlestrogen ved hjælp af montering af meshimplantater i svækkelsen af peritoneumets muskelvæg. I dag er der to måder at udføre en sådan operation på:
- Installation af implantatet over aponeurosis og navlestang i den subkutane region. Denne plast korrigerer effektivt selv en stor hernial ring.
- Indstilling af gitteret under aponeurose. Denne korrigeringsmetode er den mest pålidelige, da den udelukker udviklingen af sygdomens tilbagefald.
Laparoskopisk kirurgi
Umbilical laparoscopy er den sikreste måde at eliminere fremspring. En lignende hernioplastik begyndte at blive brugt omkring 20 år siden.
Det nuværende niveau for denne operation er meget højere end før, men ikke i alle tilfælde er denne mulighed for at fjerne navlestrogen acceptabel. Med store fremspring er kirurgiske procedurer af denne art betydeligt komplicerede.
Årsagerne til dette er incisioner for trocars, som forhindrer adgang til de øvre lag af herniale væv. Umbilical brok efter operationen af den lukkede type opstår sjældent igen. Gendannelsesperioden går i dette tilfælde hurtigt og uden komplikationer.
Laparoskopi har en række synlige fordele i forhold til åben operation:
- Hurtig helbredelse af postoperative sår.
- Minimal skade på omgivende væv.
- Reduktion af sandsynligheden for adhæsion postoperative processer.
- Hurtig rehabilitering.
- Manglen på ar i området af kirurgiske huller.
- Den hurtige tilbagevenden af patienter til et helt liv.
- Muligheden for at kombinere kirurgiske procedurer.
Gendannelsesperiode efter operationen
Rehabilitering efter operation kræver en professionel tilgang til behandling. Hvis der ikke opstår komplikationer efter udførelse af åbne kirurgiske procedurer, så er opsvingstiden forsinket i flere dage.
Seng hviler efter operationen på navlestregn er nødvendig i flere dage, som patienten bruger på hospitalet under observation. Efter laparoskopi går patienterne i de fleste tilfælde hjem inden for et par timer efter afslutningen af kirurgiske indgreb.
Hvis der ikke er nogen temperatur efter operationen, aflades patienten hjem. I første omgang er det obligatorisk for patienten at bære et bandage for at forhindre gentagelse af sygdommen og bevare immobiliteten af postoperative suturer.
I 10 dage skal patienten besøge klinikken for dressinger. For at fremskynde genopretning fra operationen er følgende lægemidler og procedurer foreskrevet:
- antibiotika;
- bedøvelsesmidler;
- fysioterapi.
Vellykket nyttiggørelse afhænger af patientens overensstemmelse med recept. Medicinske anbefalinger skal være i overensstemmelse med kosten og have en mild fysisk effekt på musklerne i bughulen.
Ernæring efter operationen på navlestrogen bør være fraktioneret og måltider for dagen - mindst 4-5. Dette giver dig mulighed for at reducere sandsynligheden for øget tryk i peritoneum og dermed forhindre gentagelse af sygdommen. Kosten efter fjernelsen af navlestrengen består af fedtfattig mad. Stegt og krydret udelukkes fuldstændigt.
For at øge intestinal peristaltik anbefales det at formulere en diæt på en sådan måde, at kroppen får mere kulhydrater og protein end fedt om dagen. Denne fremgangsmåde hjælper med at forhindre forstoppelse, som er årsagen til sygdommens gentagelse.
Kosttilskud
Med denne patologi involverer en kost efter operationen brugen af følgende produkter:
- i 2 dage anbefales det at spise kun flydende mad;
- Brug kun naturlige produkter, som omfatter mange naturlige antioxidanter (fisk og skaldyr, olivenolie, grøntsager og frugter);
- Det er meget nyttigt at tage infusioner på bær af vildrosen;
- Det anbefales at fokusere på bouillon, grøntsagssupper og lette korn;
- at styrke muskelvæv i kosten bør omfatte proteinfødevarer (boghvede, kyllingæg, magert kød, fisk);
- mejeriprodukter er kun tilladt med lavt fedtindhold.
Korrekt ernæring kan reducere tidspunktet for genopretningsperioden. Efterhånden kan du inkludere mere velkendte mad og retter i din kost. Patienter vender tilbage til en normal, tidligere vant tilstand gradvist. Hvor meget tid der skal bruges til rehabilitering efter fjernelse af navlestrogen afhænger af operationen og effektiviteten af postoperativ behandling. Patientens indsats og overholdelse af lægeerklæringer er også et vigtigt kriterium i rehabiliteringsperioden.
Umbilical brok kirurgi: indikationer, teknikker, rehabilitering
Kirurgisk indgreb er den eneste effektive behandling af navlestreg i voksne og hos børn over 5 år. Enhver anden behandlingsmetode er hjælp og kan ikke permanent spare patienten mod en brok. Først efter operationen er navlestrogen helt helbredt.
Kirurgisk indgreb i navlestrålingsprotesen refererer til kategorien af ret simple, elementære operationer; Det udføres selv i små kirurgiske hospitaler, herunder landlige, regionale og private medicinske klinikker. Effektiviteten af kirurgisk behandling er høj, komplikationer er yderst sjældne, genopretning efter indgrebet er let og hurtigt.
Uredelig udsættelse og stramning af behandling for navlestang kan resultere i udvikling af overtrædelse - en ekstremt livstruende tilstand for patienten, som stadig kræver kirurgi, kun en nødsituation, mere alvorlig og med en lang genopretningsperiode. Derfor, hvis kirurgen anbefaler, at du behandler navlestrengen operativt - gør det så hurtigt som muligt.
Indikationer og kontraindikationer til kirurgi
Som allerede nævnt er kirurgi indikeret for alle voksne, der har diagnosen navlestreg, og for børn over 5 år (under 5 år kan fremspringet spontant afregne). Børn under 5 år (en børnelæge eller kirurg) kan også anbefale kirurgi (hvis udbulningen er meget stor, stiger eller er tilbøjelig til at blive kvalt).
Men der er en række kontraindikationer til operationen:
Patientens tilstand, hvor kirurgi er potentielt farligere end liv med en brok: dybt alder, alvorlige kroniske sygdomme (hjertesygdomme, hjerneproblemer, blødningsforstyrrelser osv.).
Akutte infektionssygdomme eller forværring af kroniske sygdomme: I sådanne tilfælde er kirurgisk indgriben midlertidigt forsinket (indtil genopretning).
Graviditet er en relativ kontraindikation. Med ukomplicerede fremspring, der opstod på baggrund af graviditet eller eksisterede før forekomsten, men ikke blev aktiveret - bliver kirurgisk indgriben midlertidigt udskudt. Og hvis navlestrengen ikke giver op spontant efter fødslen - anbefales en kvinde kirurgisk behandling.
Hvis der er kontraindikationer, udføres kirurgisk behandling i tilfælde af komplikationer (strangulering, blødning).
Typer af operationer
Kirurgisk behandling af navlestreg er udført på to måder:
(hvis tabellen ikke er helt synlig - rul den til højre)
I løbet af den operative procedure sættes navlestrålingen tilbage, og udgangsstedet (hernialringen) sutureres, strammer patientens egne væv
Hernial ring lukket med syntetisk mesh implantat
Intervention kan udføres gennem bred adgang (et snit under eller nær navlen) eller laparoskopisk.
Hernioplasty gennem bred adgang
Under laparoskopisk indgreb udfører kirurgen 2-3 små snitpunkter med indførelsen gennem en speciel medicinsk udstyr - et endoskop med et optisk system til visuel inspektion og de nødvendige kirurgiske instrumenter.
Den mest blide og effektive er den endoskopiske operation med installationen af implantatet indefra. Sammenlignet med den traditionelle metode forkortes genopretningsperioden efter kirurgi ved hjælp af en ikke-spændt teknik med endoskopisk adgang og reducerer sandsynligheden for tilbagefald kraftigt (gentaget udgang af navlebræken). Efter patienternes mening overføres laparoskopisk indgreb meget lettere og er i første omgang ikke så skræmmende som åben indgriben.
Den største ulempe ved laparoskopiske interventioner med gitterplacering er den højere omkostning. Hvis priserne på traditionel plast ligger i størrelsesordenen 10-15 tusind rubler (og hvis der er en OMS-politik, udføres den gratis), så vil laparoskopisk drift koste omkring 20-30 tusinde rubler.
Postoperativ periode
Efter operationen kan navlestrogen forekomme igen. Risikoen for gentagelse med traditionel operation på et fremspring af en lille størrelse er ca. 10%, og med eliminering af store formationer øges den til 30%. Anvendelsen af en ikke-spændingsteknik ledsages af et gentagen fremspring i 2-5% af tilfældene.
For at reducere risikoen for gentagelse og fremskynde genoprettelsesprocessen efter kirurgisk behandling, skal du følge tre enkle regler:
Følg en diæt. Inden for tre dage efter operationen spiser patienten halvflydende mad, og i fremtiden skal han holde sig til ernæring, der fremmer regelmæssige afføring, da forstoppelse kan føre til divergens mellem sting eller gentagelse af patologi.
Brug en bandage (1 måned, når du installerer masken og 3-6 måneder med en spændingsplast).
Undgå kraftig fysisk anstrengelse, især på mavesækken (i løbet af året).
konklusion
Hvis du er blevet diagnosticeret med navlestreg, og din læge anbefaler kirurgisk behandling - ikke forsink det. Den tidligere kirurgiske behandling udføres, jo mindre er risikoen for komplikationer, og jo lettere den vil passere. Men glem ikke, at selv efter en vellykket operation kan patologi komme igen, så forsøg at forhindre virkningen af provokerende faktorer (forstoppelse, overskydende vægt, pres på bukene).
Forfatteren: Svetlana Larina
(blokken nedenfor kan rulles til højre til slutningen)
Umbilical brokkekirurgi hos voksne: forberedelse og udførelse
Umbilical brok - en fælles patologi, der manifesteres primært i barndommen. På grund af indflydelsen af visse faktorer kan en brokk også udvikle hos voksne. I barndommen er terapi brugen af medicin. Voksne til at udpege en patologisk neoplasma ordineres en kirurgisk operation.
Klinisk billede med navlestang
Under navlestrengen henviser broen til en patologisk proces, hvor bukorganerne buler gennem navlestangen. I dette tilfælde er fremspringet kraftigt reduceret, når en person erhverver en vandret position. Patologi er mest almindelig hos kvinder.
- overvægtige
- multipel graviditet
- traumatiske skader
- langvarig forstoppelse
- intens træning
- tumorpatologi
Indflydelsen af disse faktorer fører til dysfunktion af muskelvæv, som holder mavemusklerne i en naturlig position. På grund af dette bøjer de sig i navlestrækningen. Hernia størrelse varierer fra 1 til 20 cm og mere. Væksten af patologien på mere end 10 cm forekommer i sjældne tilfælde.
Navlestrogen ledsages af en række symptomatiske manifestationer. Deres karakter afhænger af patologiens størrelse, tilstedeværelsen af abdominale adhæsioner, skærpende processer, herunder overtrædelsen af herniale sac.
- Udseendet af udbulning. Visuelt kan det detekteres i de tidlige stadier af sygdommen. Huden strækker sig ud over navlens ring, let indstillet. Når man vedtager en vandret position, bliver patologien usynlig. Patienten føler ikke noget ubehag, og under graviditeten tror mange kvinder, at afvigelsen skyldes en naturlig forøgelse af underlivet.
- Dannelsen af adhæsioner. I de senere stadier af patologien dannes adhæsioner i bukhulen. De forhindrer den omvendte reduktion af den herniale region. Samtidig opstår ubehag. Negative symptomer forværres ved anstrengelse.
- Smerte. Opstår med væksten i navlestreg. Smertsyndrom forekommer jævnligt, især efter et måltid, når underlivets størrelse øges. Alvorlige smerter er observeret hos patienter i sen graviditet, såvel som personer, der lider af fedme.
- Fordøjelsesforstyrrelser. Overtrædelse af organernes naturlige placering i hulrummet fører til forstyrrelser i deres arbejde. På baggrund af navlestrengslerne forekommer der ofte brud på tarmbevægelser, der manifesteres i form af forstoppelse. Også hos patienter noterede sig regelmæssigt ubehag og opkastning.
- At udføre behandlingen af navlestang er meget vigtig, da ellers fremkalder sygdommen komplikationer. Udover at klemme brokekassen er inflammation i det berørte område muligt. En af de mulige komplikationer er stagnationen af afføring i tarmene, hvilket fører til forringet patency.
Således er navlestregbrønd en patologisk proces, der kræver medicinsk intervention.
Forberedelse til operation
Det anbefales at udføre en brokkekirurgi rettidigt, efter at problemet er registreret. Mange patienter har ikke travlt med at udføre kirurgisk behandling, idet man overvejer muligheden for behandling ved hjælp af alternative metoder. Men oftest påvirker en sådan behandling kun kroppen, da den ikke har en positiv effekt og øger risikoen for komplikationer.
Før patienten udføres, undersøges patienten. Diagnosen bestemmer sygdomsstadiet, dets størrelse, det nøjagtige sted. Bestem også følsomheden hos patienten til anæstetiske lægemidler. Forberedelse til operationen udføres under stationære forhold.
Forberedelse til operationen omfatter følgende procedurer:
- blod- og urintest
- undersøgelse af en gynækolog (for kvinder)
- Ultralyd i mavemusklerne
- radiografi
- hjertekardiogram
Baseret på de diagnostiske resultater bestemmes metoden til udførelse af operationen. Patienten modtager en konklusion, der tyder på, at der ikke er kontraindikationer for gennemførelsen af det kirurgiske indgreb.
3 dage før operationen nægter patienten blodfortyndende lægemidler. Hygiejneprocedurer skal udføres før operationen. Det anbefales at barbere hår i navlestrøm og pubic områder. Om morgenen, lige før fjernelse, anbefales det ikke at spise eller drikke.
Generelt udføres en operation til fjernelse af navlestreg hos voksne efter indledende forberedelse.
Kontraindikationer
Enhver kirurgisk indgreb er et alvorligt stress for kroppen. I lyset af dette udføres operationen kun i fravær af kontraindikationer. Ellers øges risikoen for postoperative komplikationer.
Kontraindikationer for fjernelse af navlestreng:
- Børnenes alder. Børn under 5 års drift er ikke tildelt. Dette skyldes primært, at sandsynligheden for selvforsvindning af brok er ret høj. Undtagelsen er, når en brokkelse fremkalder komplikationer eller forårsager alvorlige symptomer hos et barn.
- Akutte infektionssygdomme. Med sådanne patologier øges sandsynligheden for infektion af indre organer under operationen. Hvis patienten er syg, bliver fjernelsen af brokken overført, indtil patienten vender tilbage.
Derudover omfatter antallet af kontraindikationer til fjernelse af en brokkelse diabetes mellitus, åreknuder i spiserørene, svære former for nyresvigt.
Kirurgiske indstillinger
Brækkirurgi udføres kun under anæstesi. Interventionen udføres under lokalbedøvelse, hvor injektioner med et bedøvelsesmiddel indgives i navlen under generel anæstesi. Anæstesimetoden forhandles med din læge før operationen.
Det menes at lokalbedøvelse kan forårsage smerte. Ved generel anæstesi er forekomsten af smerte udelukket, men efter ophør af anæstetiske lægemidler opstår der en række bivirkninger. Disse omfatter svær svaghed, svimmelhed, nedsat koncentration.
Måder at udføre operationen:
- Intraperitoneal. Denne metode anvendes i barndommen, med den såkaldte embryonbrød. Deres udvikling er forbundet med krænkelser i dannelsen af væggene i bughulen i fosteret. Operationen indebærer at åbne hernial hulrum og returnere dets indhold til bukhulen. I sjældne tilfælde findes der rester af embryonale organer inde i hernialkassen, som på grund af patologi ikke er fuldstændigt løst.
Således kan en operation til fjernelse af navlestreg i voksne være af forskellige typer. Valget af metoden til kirurgisk indgriben sker i overensstemmelse med det kliniske billede.
Postoperative komplikationer
Fjernelse af navlestrogen tolereres sædvanligvis godt af patienterne. Komplikationer er sjældne. Sandsynligheden for negative konsekvenser efter kirurgisk indgreb er dog ikke udelukket.
Mulige komplikationer omfatter:
- Infektion. Når en brok er fjernet, er risikoen for infektion minimal. Antibakterielle midler ordineres udelukkende til profylaktiske formål. Infektion er mulig, hvis patienten eller kirurgen ikke overholder hygiejnebestemmelserne, eller hvis sanitære normer brydes i operationsstuen.
I almindelighed kan patienten efter fjernelse af en brokkelse opleve bivirkninger og komplikationer, som som regel går væk alene.
rehabilitering
I mangel af skærpende faktorer tolereres operationen til fjernelse af brokken godt, hvorfor rehabiliteringstiden varer forkortet. Spise er tilladt den næste dag efter operationen. Kosten indeholder let fordøjelige kalorier, fortrinsvis i flydende form. Sengestøtte overholdes i de første 3 dage, hvorefter patienten får lov til at komme ud af sengen og gå.
Hvis operationen var alvorlig, eller der opstod komplikationer, er patienten ordineret sengelu i 14 dage. Dette sker sjældent, som de fleste læger mener, at lav fysisk aktivitet svækker vævsheling og provokerer kardiovaskulære sygdomme.
Efter operationen er der stadig en lille risiko for gentagelse. Sandsynligheden for genopbygning af patologi varierer fra 10% til 30% afhængigt af størrelsen af den tidligere brok.
For at forhindre tilbagefald anbefales patienten at overholde følgende forebyggende foranstaltninger:
- Kost. Giver forbrug af fødevarer, der ikke forværrer tarmens arbejde. Fede, stegte, salte produkter, konfekture og bageriprodukter er udelukket. Udviklingen af forstoppelse i den postoperative periode betragtes som uacceptabel, da det fører til divergensen af sømene.
- Iført et bandage Ansøgning bidrager til opretholdelse af mavemusklerne. Desuden forhindrer brugen af en bandage sømene i at divergere. Reducerer sandsynligheden for infektion af væv. Patienten bærer et bandage fra 1 til 6 måneder afhængigt af metoden til fjernelse af brokken og tilstedeværelsen af et implantat.
- Fysisk aktivitet. Utvivlsomt skal patienten bevæge sig i rehabiliteringsperioden, da det hjælper med at forbedre blodgennemstrømningen og helbrede stingene. Imidlertid er tung øvelse forbudt. En særlig fare er belastningen på pressens muskler. De er udelukket i 1 år.
- Tager antibiotika I nogle tilfælde udnævnes efter fjernelse af en brok. Nødvendig for at forhindre infektion i eksitationsstedet.
Hvis operationen fortsatte med komplikationer, eller de opstod efter behandling, skal patienten regelmæssigt besøge lægen til undersøgelse, anvende antiseptiske forbindinger og udføre fysioterapiprocedurer.
Umbilical brok hos voksne behandles ved kirurgisk fjernelse. Operationen udføres på forskellige måder, under forudsætning af fuldstændig fravær af kontraindikationer, efter foreløbig diagnose og forberedelse.
Typer af operationer for navlestang og forberedelse til intervention
Mave brok er en særlig almindelig sygdom. Patologi findes hos både voksne og børn i alle aldre. Hvis en navlestang er diagnosticeret, er i de fleste tilfælde en operation ordineret og kun hos spædbørn under fem år anvendes konservativ medicin.
Kirurgi er den mest effektive metode til fjernelse af navlestang.
Afhængigt af hvor defekten er placeret, kan dele af forskellige organer gennemgå det. Hvis en navlestang er diagnosticeret, kan omentum og tarm ind i hernialsækken. Tilstanden forårsager ikke ubehag, men hvis der er klemning, kan det derfor være vanskeligt, selv med asymptomatisk strømning, i de fleste tilfælde udføres en operation for at fjerne navlestrengen.
Når proceduren udføres
Navlens brok hos voksne kan fjernes som planlagt og hurtigt. Indikationer for sidstnævnte er:
- Pinched brok. Komplikation er farlig, fordi det kan forårsage alvorlig forgiftning. Dette forklares som følger. Hullerne har en vis diameter. Med øget belastning eller med en skarp bevægelse krænkes organerne i ringen og kan ikke længere vende tilbage til den anatomisk korrekte position. Vævene får mindre blod og ernæring, hvilket forårsager nekrose. Dette ledsages af alvorlig smerte, kvalme, og nogle gange vævshyperæmi.
Hvis brokken er strandet, udføres operationen hurtigst muligt.
- Obstruktion. Manifesteret af det faktum, at patienten føler trang til at tømme, men udskillelsen af afføring opstår ikke. Ledsagende symptomer kan være kvalme, alvorlig smerte, svaghed. Hvis du ikke starter behandling, kan tarmnekrose udvikle sig, som hurtigt kan gå i peritonitis.
- Fetal brok. Denne patologi er dannet på graviditetsstadiet, dvs. barnet er født med en defekt. I dette tilfælde kan ikke kun tarmsløjferne, men også dele af andre organer nå ringen.
I embryonhernier udføres operationen umiddelbart efter barnets fødsel. Det er kun muligt at nægte kirurgisk indgreb, hvis der er samtidige patologier uforenelige med livet.
Fetal brok skal fjernes umiddelbart efter at barnet er født
I andre tilfælde udføres fjernelse af navlebrækthed hos voksne i henhold til planen. Samtidig er det i nogle tilfælde nødvendigt at gøre dette så tidligt som muligt, men det kan også være, at patienten selv bestemmer præcis, hvornår man skal acceptere operationen.
Kontraindikationer til proceduren
Samtidig bliver eksterne bukherner ikke altid et påskud til kirurgisk indgreb. Årsagen til dette kan være kontraindikationer, nemlig:
- Alder mindre end fem år. I barndommen er der stadig dannet væv, og det er sandsynligt, at ringen stadig vil trække på og broken vil gå væk. Samtidig snakker vi kun om erhvervede formationer. Hvis der er en medfødt defekt, der involverer navlen, skal den snart fjernes.
I nærvær af hjertets patologier er det farligt at udføre operationen.
- Infektion. Hvis der er en smitsom proces i det akutte stadium, er operationen bedre at blive udskudt, da tilstanden kan forværre. I en sådan situation kræver rehabilitering af udbruddet.
- Alvorlig patologi. Hernia i sig selv er ikke en farlig tilstand. Men hvis patienten har andre sygdomme, såsom hjerte- eller nyresygdom, kan kirurgi forværre tilstanden.
- Graviditet. Hvis kvinden er på plads, er kirurgi kun planlagt efter fødslen eller efter afslutningen af laktationsperioden. Hvis kvinden har en krænkelse i de senere stadier, udføres en brokkereparation og den efterfølgende kejsersnit.
Hos gravide udsættes kirurgi for postpartumperioden.
- Giant brok. Hos patienter, hvis alder er over 60 år, og hvis vægt overstiger normen med mere end 40 kg, kan kirurgi nægtes. Dette forklares af, at genopretning af det vil være særligt vanskeligt. Derfor anvendes behandlingen konservativ.
- Interventioner for åreknuder, diabetes mellitus, nyresvigt osv. Udføres ikke.
Behovet for operation og muligheden for dens gennemførelse bestemmes kun af en læge efter en omhyggelig undersøgelse af patienten og undersøgelsen.
Kirurgisk indgreb er kontraindiceret for åreknuder.
Egenskaber ved forberedelse
Du skal begynde at forberede dig på intervention en måned før den fastsatte dato. På dette tidspunkt skal du gøre følgende:
- bestå test;
- rådføre sig med beslægtede specialister for tilstedeværelsen af kroniske patologier;
- udføre en ultralydsscanning
- undergå fluorografi;
- besøg terapeuten.
Præparatet omfatter også afvisning af lægemidler, der påvirker blodbilledet tre dage før datoen. På mænd, på manipulationsdagen, fjernes håret rundt om den herniale åbning.
Før operationen skal du bestå test
På dagen for interventionen om morgenen er indtagelse af mad og vand udelukket. Hvis der er kroniske patologier, kan yderligere procedurer eller lægemidler ordineres for at forberede sig på operationen.
Typer af operationer
Kirurgisk behandling kan udføres under lokalbedøvelse, når kun interventionsområdet er afskåret eller under det generelle. Det antages, at den postoperative periode i det første tilfælde er meget lettere. Hvis en nødoperation udføres, bør intratracheal anæstesi foretrækkes.
Patienten er indlagt på interventionsdagen. I alt tager det fra tre til fem dage at blive på hospitalet. Den samme manipulation varer i 30 minutter. Hvis vi overvejer andre kirurgiske sygdomme, så er broklet det nemmeste med hensyn til genopretning. Du kan udføre operationen på forskellige måder.
I tilfælde af akut kirurgi foretrækkes intratracheal anæstesi.
Olshausen Metode
Denne metode er indikeret i nærvær af patologi hos nyfødte. Snittet udføres direkte på hernialposen. Gennem det er tarmsløjferne indstillet. Hvis dele af leveren også bemærkes, kræves yderligere nedskæringer. Derefter skal alle stoffer sutureres i lag.
Sapezhko teknik
Den mest almindelige metode, som moderne kirurgi bruger. Efter anæstesiets indtræden foretages der et snit i umiddelbar nærhed af defekten. Dernæst udføres en dissektion nær posenes hals. Gennem den er organerne sat, en sutur sættes på nakken og posen er afskåret. Derefter sættes der søm på skæret.
For små brok er det anbefales at bevare navlen af æstetiske årsager.
Gendannelsesperioden efter en sådan manipulation er lang og kan tage mere end et år. Inden for 2-3 måneder kan der være smerter, som kræver recept på lægemidler. Derfor, for at beslutte, hvor hensigtsmæssigt det er at bruge denne særlige teknik, bør deles med din læge.
Sapezhko Plastic bruges med succes til at behandle en brok af forskellige størrelser.
Implantteknikker
Ikke så længe siden begyndte de at bruge en teknik, der indebærer brug af implantater. Teknikken er anderledes, da stofferne ikke er strammet. På defektstedet er der fastgjort et specielt maske af forskellige materialer, hvilket beskytter det svage punkt.
Det er især fordelagtigt at anvende teknikken, hvis der er store brok, såvel som hvis defekten er blevet dannet igen. Materialer forårsager ikke afvisning og altid rod nemt. Teknikken har mange fordele:
- rehabilitering efter fjernelse af navlestrengelsen er signifikant reduceret;
- udgangen af organer, det vil sige navlens ring, er pålideligt beskyttet af en maske;
- sådan kirurgisk behandling giver sjældent gentagelser.
Brugen af meshimplantater fremskynder helingsprocessen af væv efter operationen.
Laparoskopisk kirurgi
Teknikken er fundamentalt forskellig fra ovenstående. Laparoskopi af navlestrogen involverer oprettelsen af tre punkteringer, gennem hvilke instrumenterne indsættes. Det vil sige, et groft ar på maven vil ikke. Om nødvendigt kan du bruge implantater.
Samtidig kan laparoskopisk kirurgi have nogle kontraindikationer:
- dysfunktion af immunsystemet
- intestinal obstruktion;
- kredsløbssygdomme.
Efter operationen for at fjerne navlestrengen er denne metode meget lettere at genvinde. I nogle tilfælde kan patienter efter et par dage gå på arbejde.
Tarmobstruktion er en direkte kontraindikation for laparoskopisk kirurgi.
Mulige komplikationer
I navlen forårsager navlestrogen ikke nogen negative virkninger, men nogle gange efter operationen er der mulige komplikationer. Disse omfatter:
- Udviklingen af inflammatoriske processer. Interventionen betragtes som "ren", og efter det udføres antibiotikabehandling ikke. Men hvis der er fokus på inflammation eller patienten er mere end 60 år gammel, kan antibakterielle midler anvendes.
- Seroma. Tilstanden forklares ved udseende af ødem i defektområdet som følge af reaktionen på implantatet. Overgår normalt uafhængigt inden for flere dage. Samtidig anbefales det at se en læge, der vil fortælle dig, hvor meget hævelse vil holde, og om behandling er nødvendig.
- Hæmatom. Akkumulering af blod kan også løse sig selv, men læger anbefaler dræning, da det væsentligt reducerer genopretningsperioden. Afløb kan placeres under anæstesi efter sårbehandling.
Ældre patienter efter operationen foreskrev et kursus af antibiotika
- Neuralgi. Tilstanden er forklaret af traumer til nervegrenene under interventionen. Som regel passerer uafhængigt om et halvt år.
Rehabiliteringsfunktioner
For at udelukke gentagelse er det vigtigt at følge alle lægeinstruktioner efter interventionen. Kosten bør følges i to uger. Den terapeutiske diæt bør vælges på en sådan måde, at der ikke opstår øget gasdannelse. I seks måneder kan du ikke løfte vægte, arbejde tungt.
I tilfælde af at sømmen endnu ikke er fjernet, behandles de. Efter fuldstændig heling kan du begynde at bære bandage. Det vil hjælpe med at styrke musklerne og vil ikke tillade en brokkelse at genskabe.
Det anbefales at bære bandage i den postoperative periode.
Hvis der er en grædende mangel eller et sår er betændt, er det uønsket at bære bandage, da dette vil bremse helingsprocessen.
I gennemsnit kan du vende tilbage til dit normale liv efter en halvanden måned, hvis laparoskopi blev brugt, så er denne periode forkortet. I nogle tilfælde er det muligt at overføre patienten til stillingen med lidt besvær for at udelukke tilbagefald.
En gennemgang af de vigtigste metoder til operationen for navlestregbrønd indeholder en video:
Essensen af operationen for at fjerne navlestrengen
En navlestang er en sygdom, hvor organer stikker gennem den udvidede navlestang. Den mest effektive og effektive behandlingsmetode er kirurgi, risikoen for gentagelse af brokken, hvor minimumet. For at undgå komplikationer i forbindelse med organkrænkelse er det derfor nødvendigt at kontakte en kirurg rettidigt.
Generelle oplysninger om navlestang
Oftere forekommer hernier erhvervet, mindre medfødte. For navlestreg er præget af hurtig progression og en stigning i størrelse, især hvis lægernes anbefalinger ikke følges. Størrelsen af brokken kan variere fra en til flere titre centimeter, diameteren af den herniale taske overstiger diameteren af porten. Derfor er denne type brok karakteriseret ved hyppig krænkelse af indholdet og tarmobstruktionen, og disse betingelser er allerede indikationer for nødhernioplasti.
Hybriden ledsages ofte af strakte tynde muskler og aponeurose, muskel diastase. Den herniale sac selv er omgivet af fortynnede væv. Hvis hernia har forekommet gentagne gange, kan der være adhæsioner og septumer inde i posen, som også bidrager til klemning af organer.
Den navlebrækkelse ud over det synlige fremspring ledsages af smerte, forværret af bevægelse, kvalme.
Årsager til
Området af navlen er ikke dækket af musklerne, og er derfor et svagt punkt. De faktorer, der bidrager til udstrækningen af navlens ring og dannelsen af hernialsækken, er følgende:
- fejl i navlestrengen
- skade
- øget intra-abdominal tryk
- overskydende belastning
- stærk lang hoste
- graviditet og fødsel
- forstoppelse
- overvægtige.
Diagnostiske metoder
Det første diagnostiske kriterium er en visuel undersøgelse af lægen og brokhinden. Lægen kan bestemme organernes inddragelse i hernialsækken, navlens ringdiameter, abnormation af brok, ømhed og spænding. Derefter kan kirurgen ordinere en røntgenbillede af mave og tarm med kontrast, FGDS, ultralyd, herniografi.
En ultralydsscanning beskriver størrelsen af brokken, organerne indenfor og tilstedeværelsen af adhæsioner.
Herniografi - indførelsen af kontrast i bukhulen og sporing afløbet i hernialsækken.
Beregnet tomografi bekræfter diagnosen, hvis lægen er i tvivl efter de udførte tests.
Typer af operationer
I øjeblikket er der flere metoder til kirurgisk behandling af navlestang, de er præsenteret i tabellen.
Ovenstående metoder henviser til den spænding, der i øjeblikket sjældent anvendes. Med disse operationer kan navlen fjernes. Gendannelsesperioden er ret lang, patienten står i fare for komplikationer og tilbagefald.
- lav skade
- ingen ar
- hurtig rehabilitering
- udseendet af postoperative komplikationer er usandsynligt.
Den gennemsnitlige varighed af operationen er fra 30 minutter til 2 timer.
Hvad er grids for hernioplasty
Meshimplantater anvendes ret ofte, deres fordel i høj effektivitet og lav sandsynlighed for komplikationer. Der er flere typer af net, som er forskellige i materialet til fremstilling og pris:
- Polyglykolsyreabsorberende implantat er et højstyrkeimplantat, som er helt absorberet 4 måneder efter installationen. I stedet for masken forbliver bindevævstrengene dannet på implantatets sted.
- Delvist absorberbar på basis af polypropylen - bindevæv er også dannet omkring implantatet, men polypropylennet forbliver på plads, med undtagelse af hernia-gentagelse. Denne type er kendetegnet ved en lav sandsynlighed for en allergisk og inflammatorisk reaktion.
- Ikke-absorberbare implantater (polypropylen, Teflon eller polyester) - i lang tid forbliver intakte, ikke allergiske. Ikke underlagt hydrolyse og bionedbrydning.
- PHS-system: et tre-lags implantat, hvis lag er placeret på forskellige niveauer. Den positive kvalitet af dette system ligger i, at mindre suturmateriale er nødvendig, helbredelse er hurtig og forholdsvis smertefri.
Alle moderne materialer er hypoallergeniske, lavt toksicitet, resistens over for smittefarlige stoffer, elasticitet.
Pain relief muligheder
Ved hernioplasti af navlestang er tre typer smertelindring tilladt - lokal, epidural og generel.
muligvis med ukomplicerede navlestregninger. Anæstesiologen injicerer stoffer mellem hvirvlerne på et bestemt niveau, og følsomheden af underunderlivet og nedre er slået fra.
Ved laparoskopisk hernioplasti anvendes kombineret anæstesi med kunstig lungeventilation.
Forberedelse til operation
Inden brækkereparationen skal patienten undersøges. Undersøgelsen indeholder følgende tests:
- Komplet blodtal
- Blodbiokemi
- urinalyse,
- koagulation,
- Blod for hiv, hepatitis og syfilis,
- EKG.
Dagen før operationen spiser patienten for sidste gang kl. 18.00 og tager et bad. Hvis det er nødvendigt, kan det medicinske personale tilbyde en enema og barbere håret i det opererede område.
Hernioplasty som den vigtigste metode til behandling af navlestang
Umbilical brok er en temmelig almindelig patologi, der kan forekomme hos mennesker i alle aldre, uanset køn. Hos voksne forekommer brokken sædvanligvis på grund af svækkelse af navlestangen samt på grund af en vedvarende stigning i intra-abdominaltryk. Hos børn, på grund af forsinket dannelse af den fremre abdominale væg.
Patologisk behandling udføres udelukkende ved kirurgi på hospitalet med. institutioner, metoden for radikal terapi, der kaldes hernioplasti. Patologiens funktion udføres efter at have udført diagnostiske tiltag med den betingelse, at patienten er fyldt 5 år og ikke har en positiv udvikling.
Diagnose af navlestang
Diagnose af navlestang er ikke vanskelig. En børnelæge eller terapeut identificerer normalt patologien ved visuel inspektion og sondering af problemområdet. Den navlestregne brækkelse ligner et sfærisk fremspring af væv i navlen. I nogle tilfælde kan tarmsløjfen ses gennem den tynde hud. Ved palpation af fremspringet og omgivende væv er defekten i abdominalvæggen og selve hernialsækken i sig selv håndgribelig.
Men høring af kirurgen er også nødvendig for nøjagtig differentiering af sygdommen. For at udelukke andre patologier med lignende symptomer kan kirurgen ordinere sådanne diagnostiske procedurer:
- Esophagogastroduodenoscopy (EGDS).
- Røntgenmetoder for forskning - herniografi, gastrisk radiografi.
- Ultralydsundersøgelse af organer, der er i bukhulen, såvel som hernialsækken.
Efter diagnosen er blevet foretaget til patienten anbefales brokreparation for at undgå komplikationer.
Kirurgiske procedurer til fjernelse af navlestang
De hernioplastiske metoder, der ikke findes i dag, kan klassificeres i sådanne typer:
- Hernia reparation med lokal patientens eget væv. I medicinske kredse kaldes denne type indgreb anstrengt hernioplasti.
- Kirurgisk behandling ved anvendelse af et maske (et implantat fremstillet af inert polymermateriale) til hernioplastik. Denne type kirurgisk procedure kaldes ikke-spændt hernioplasti.
Ulemperne ved den første mulighed er en lang rehabiliteringsperiode (op til 12 måneder) og en høj sandsynlighed for patologisk tilbagefald. Faktisk sker der i plastikprocessen en signifikant spænding af vævene i området med suturering af hernialringen. Dette bidrager til svigt i sutur, forkert ardannelse, postoperativ smerte, komplikationer og tilbagefald.
For hernia reparation ved hjælp af en maske, er tilbageslagsperioden reduceret til 30 dage, og sandsynligheden for tilbagevendende brok er omkring 3-1%.
Metoder til behandling af navlebrød kan klassificeres og afhængigt af adgang:
- Åben abdominal kirurgi.
- Laparoskopisk hernioplasti.
De vigtigste metoder til kirurgisk behandling af navlebrækthed (åben type), afhængig af metoden til behandling af gatebukken:
- Hernioplastik i Liechtenstein er en af de enkleste og sikreste behandlingsmetoder. Det kræver ikke langvarig forberedelse af patienten, er simpel i udførelse, har de laveste komplikationer og tilbagefald. Den eneste ulempe ved hernia reparation ifølge Lichtenstein er den relative høje omkostninger ved implantatet.
- Hernioplasty (spænding) af Bassini. Denne klassiske metode til kirurgisk indgriben anvendes til denne dag. De bedste betingelser for plastikkirurgi i henhold til Bassini er en lille volumenbulge, der for første gang syntes i en relativt ung patient.
- Mayo og Sapezhko hernioplasty. Dette er en meget lignende strækbehandling for brok. Den eneste forskel mellem dem er hvor navlestangen er skåret. Mayo-metoden indebærer at skære navlestangen over, og ifølge Sapezhko udføres denne procedure langs navlen.
Valg af metode til navlebrækthindehernioplastik afhænger af flere faktorer: Operationskirurgens præferencer, karakteristika for patologins kliniske billede (lokalisering og størrelse af fremspringet), patientens fysiologiske egenskaber og økonomiske midler.
Forberedelse til operation
Det skal bemærkes, at præoperativ forberedelse af patienten til laparoskopisk eller åben hernioplasti af navlestroppen varierer lidt fra forberedelsen til enhver kirurgisk indgreb. Efter diagnostiske foranstaltninger diskuterer den behandlende læge med patienten og angiver den optimale dato for operationen. Før denne dato skal patienten gennemgå al den nødvendige forskning ved at kontakte den lokale klinik:
- Bestemmelse af blodtype og Rh-faktor.
- Generel klinisk blodprøve.
- Blodtest for biokemi.
- Blodprøve for koagulering.
- Generel klinisk analyse af urin.
- Fluorografi.
- Elektrokardiogram.
- HIV test.
- Analyse for hepatitis og syfilis.
- Ultralydsundersøgelse af bughulen.
Også, hvis det er nødvendigt, kan andre laboratorie- eller hardwareprøver ordineres af en læge.
Et par dage før en åben eller laparoskopisk hernioplasti udføres, skal patienten ophøre med at tage antikoagulantia og blodfortyndende lægemidler, såsom aspirin. Under alle omstændigheder skal den behandlende læge informeres om, at patienten har taget / tager sådanne lægemidler.
Dagen før den dato, hvor behandlingen af navlestrogen er planlagt, skal patienten komme til sygehuset med forskningsresultater og resultater. Nogle prøver, efter lægens skøn, kan gentages. Der vil også blive en afsluttende undersøgelse foretaget af en kirurg. Det kan være nødvendigt at konsultere en anæstesiolog.
På tærsklen til operationen tager patienten et bad og lægger på rene tøj, det kan være nødvendigt at give enema. En åben eller endoskopisk hernioplasti udføres om morgenen og på en tom mave, så efter middagen er patienten forbudt at spise mad, det er også ønskeligt at nægte vand.
Teknik af
Laparoskopisk hernioplasti udføres under generel anæstesi, åben under generel eller lokalbedøvelse. Foretrækker i de fleste tilfælde den sidstnævnte metode til anæstesi, da den er sikrere for patienter med sygdomme i åndedrætssystemet og kardiovaskulære patologier.
Alle måder, hvorpå behandlingen af navlestreg er udført, har næsten identiske indledende faser:
- Lægen gør et snit i huden og subkutant blødt væv, finder sted for dannelse af patologi.
- Hvad der er i hernialsækken, placeres enten tilbage i bukhulen, eller i nærværelse af passende indikationer fjernes.
- Endvidere anvendes brøndreparationsmetoden valgt i den præoperative periode.
- Hvis brokken er stor, fjernes navlen. Men hvis fremspringet er lille, forsøger de at holde navlen.
- Efter færdiggørelsen af alle nødvendige procedurer suges stoffet.
Laparoskopi af navlestrogen udføres ved anvendelse af tre punkteringer. Et endoskop er indsat i punkteringen i navlen, og de nødvendige redskaber til fjernelse af brok er indsat i begge. Under endoskopisk kirurgi er en meget mindre mængde muskelvæv såret end under abdominal kirurgi.
Rehabilitering efter operationen
Hvor længe den postoperative periode varer og komplikationerne - hvad er sandsynligheden for deres forekomst - det er to spørgsmål, der bekymrer patienter mest af alt. Længden af hospitalsophold afhænger af den udførte operation. Hvis hun var abdominal, forbliver patienten under ledelse af læger i 7 dage. Efter laparoskopi er hurtigere afladning mulig.
I hjemmet vender patienten gradvist tilbage til den sædvanlige livsstil. Det anbefales stærkt at bære en særlig bandage, som beskytter de umodne muskler i peritoneum mod brud og uoverensstemmelser.
Gendannelsesperioden afhænger også af typen af operation. Normalt kommer fuld opsving ikke før 1 og senest 12 måneder.
Mulige komplikationer
Komplikationer efter hernioplasti forekommer ekstremt sjældent, men du kan stadig ikke helt udelukke muligheden for deres udseende:
- Sårinfektion kan opstå, hvis et tidligere udiagnostiseret inflammatorisk fokus blev fundet under operationen. I dette tilfælde er antibiotika ordineret.
- Seroma, det vil sige hævelse af væv i det kirurgiske område. Opstår som en reaktion fra patienten til implantatet. Dette er et kortsigtet fænomen, der går alene og kræver ikke behandling.
- Hæmatom, det vil sige blødning af blod i det opererede område. I de fleste tilfælde løser hæmatomet sig selv, men dræning kan være nødvendigt.
- Neuralgi, det vil sige en forstyrrelse i nervesfibrene, forekommer hos 1 patient ud af 10. Neuralgi manifesteres af smerte, brændende og andre ubehagelige fornemmelser, som normalt finder sted alene inden for seks måneder efter operationen. Smertestillende medicin ordineres.
Også i den postoperative periode kan patienten starte problemer med intestinal motilitet. For at normalisere patientens bevægelighed foreskrevet passende medicin. Og anbefales også at holde sig til moderat fysisk aktivitet og kost.
Kost efter kirurgi
En diæt efter hernioplasti bør følges i mindst 2-3 uger, og bedre indtil slutningen af genopretningsperioden. Fødevarer skal være så bløde for fordøjelseskanalen. Det vil således være muligt at undgå forekomsten af forstoppelse, som i rehabiliteringsperioden er yderst farlig.
Alle retter i patientmenuen skal dampes eller koges. Samt omhyggeligt knust - i ren eller flydende tilstand. Præference bør gives til diæt og naturlige produkter, der ikke forårsager oppustethed, og fordøjes hurtigt af kroppen. Også i løbet af dagen skal du bruge den mængde rent vand, som din læge anbefaler.
Fede kød, bælgfrugter, kål, radiser, radise - disse produkter er forbudt til brug i genopretningsperioden.
Fysisk anstrengelse og sexliv
Tidlig men moderat lokomotorisk aktivitet er, hvad der er nødvendigt for en hurtig genopretning efter operationen. Indtil sømene er helt helede:
- Hvis det er muligt, bevæg dig i den bageste position uden at skabe en betydelig belastning på pressens område.
- Gå ud af sengen og gå rundt i lejligheden og udfør mulige husstandsopgaver.
- At gå ud, gå i moderat tempo i 10-15 minutter flere gange om dagen.
Enhver betydelig fysisk anstrengelse, vægtløftning, sport er strengt forbudt. Adgang til arbejde er muligt i 1-1,5 måneder, men kun hvis patientens faglige aktivitet ikke er forbundet med hårdt fysisk arbejde.
Med hensyn til seksuelt liv, bør nogen af dens manifestationer i de første 2-3 uger begrænses eller udelukkes. Når stingene er helt helede, kan sex genoptages, men i en meget "delikat tilstand". Graviditet efter fjernelse af navlestrogen anbefales at udskyde indtil fuld genopretning. Det vil sige efter operationen og op til tidspunktet for opfattelsen, skal 10-12 måneder passere.
Hernioplasti af navlestang er den eneste pålidelige metode til at slippe af med patologien i voksenalderen. Børn under 5 kan simpelthen "vokse" dette problem.
Hernioplasty kan udføres på flere måder - som abdominal kirurgi eller laparoskopi. Der er også flere underarter af åben kirurgi, hvis gennemførlighed bestemmes i hvert enkelt tilfælde af patologi. Varigheden af den genoprettende postoperative periode afhænger også af, hvilken metode kirurgisk indgreb blev anvendt. Men i hvert fald tager rehabilitering 1-3, normalt 10-12 måneder.