På diskens niveau klæber den bageste langsgående ligament fast på bagsiden af ​​diskens fibrøse ringform og er fastgjort til lateral membranen (epidural membran), der strækker sig medialt fra den laterale kant af STS til rygmarvets laterale væg det begrænser bevægelsen af ​​den sequesterede herniated disk til den bakre sideværts vinkel af dura materen.

Disk sekvestration er den mest alvorlige grad af diskgenerering, hvor materialet i diskkernen falder helt ud og adskilles fra disken. En herniated disk eller en herniated disc er en ruptured disk. Intervertebralskiver udfører en dæmpningsfunktion, når kraftvektorer påføres hvirvlerne, blødgør slagene mellem hvirvlerne. Disken består af en tæt fibrøs ring og en gelatineagtig (gelatinøs) kerne, og med en brækkens brækk bryder den fibrøse ring og indholdet af kernen går ud over disken (udbulning).

symptomer

Symptomer på en brudt disk (herniated disc) varierer afhængigt af hvor alvorlig den fibrøse ring er, og i hvilken del af rygsøjlen er diskens herniation placeret. Herniated discs er klassificeret på grundlag af placering i forhold til den bageste langsgående ligament og graden af ​​brud. Den bageste langsgående ligament trækkes lodret langs hele rygsøjlen og kontakter hver hvirvel langs den bageste del. ZPS adskiller bagsiden af ​​disken fra det epidurale rum, som omgiver ryggen af ​​rygmarven. Der er tre typer skader på diskens fibrøse ring - fremspring, ekstrudering og sekvestrering.

Skivefremspring fører til diskudbulning, men uden at påvirke det bageste langsgående ledbånd. Fremspring kan manifestere sig som smerte eller asymptomatisk, afhængigt af effekten på nærliggende nervestrukturer. Når en diskbrød forekommer, forekommer der et fremspring på baggrund af en fibrøs ring, der allerede er brudt, kan substansen af ​​diskkernen allerede komme ind i epidural prostrastov. Symptomer såvel som under fremspring afhænger af tilstedeværelsen af ​​komprimeringseffekter på nerveenderne.

Under sekvensering af disken forlader pulpalkernen helt disken, adskiller sig fra disken og falder ud i spinalkanalen. Det nukleare materiale på disken kan så komme ind i det epidurale rum og betragtes som et frit fragment (sequester). I sådanne tilfælde er der ofte svær smerte i ryggen, nogle gange i benet. I alvorlige tilfælde kan patienten udvikle horsetailsyndrom, hvor tarm- og blæredysfunktion og følelsesløshed i underarmene forekommer. Denne tilstand betragtes som en akutmedicinsk tilstand, og en nødoperation er nødvendig, da forsinkelse af rygmarvens nervestrukturer med hurtig dekompression kan føre til irreversible neurologiske symptomer forbundet med skade på nervefibrene.

I de fleste tilfælde opstår diskopsamling hos ældre patienter, fordi diskens integritet nedbryder nedbrydningen, hvilket gør disken mere modtagelig for udviklingen af ​​brok og sekvestrering. Konstant overspænding, overdreven engangsbelastning eller en kombination af begge kan forårsage diskbrud og sekvestrering. Selvom de fleste hernierede diske ikke kræver kirurgisk behandling, er der ofte brug for operativ dekompression i tilfælde af sekvestreret diskgeneration, især hvis der er symptomer på cauda equina-syndrom eller vedvarende neurologiske symptomer (muskelatrofi, ekstrem parese, svær smerte, markante lidelser med følsomhed).

diagnostik

Diagnose af en sekvestreret diskherniation er baseret på både data fra medicinske historier, symptomer og neurologiske undersøgelsesdata samt instrumentdata.

Radiografi tillader ikke at visualisere diskens brok, idet det kun giver indirekte tegn på en krænkelse af diskens integritet. Myelografi kan som regel vise en komplet blok af kontrastmateriale på niveau med en brok mellem hjerneskiver, men det er ikke i stand til at visualisere rotkompression.

CT, især MSCT, giver mulighed for at opnå et ret klart billede af de morfologiske ændringer i disken, tilstedeværelsen af ​​sekvestration, især hvis undersøgelsen udføres med kontrast. Men når det er nødvendigt at differentiere sekvestreret diskherniation med en tumor, synovial cyste eller hæmatom, er det nødvendigt at bruge MR i tillæg til CT scan (MSCT).

MR, især med gadolinium, synes at være den metode, der vælges til diagnosticering af sekvestrerede discherniation. Sequestered brokfragmenter viser normalt en lav signalintensitet på T1-vægtede billeder, og i 80% af tilfældene har de en høj signalintensitet på T2-vægtede billeder i forhold til en degenerativt ændret disk. Signalets høje intensitet på T2-vægtede billeder kan forklares ved, at diskens kernemateriale har et højere vandindhold end den intakte disk. For tumorer øges signalintensiteten normalt jævnt. En synovial cyste har en karakteristisk MR-signalintensitet, der ligner facetsammenføjningerne. Epidural abscess kan manifesteres som et fokus med et hypointense signal på T1-vægtede billeder og hyperintensitet på T2-vægtede billeder samt klare grænser; diagnosen. Et hæmatom har normalt et isointensivt signal, uden klare grænser og en historie om skade.

Andre forskningsmetoder, såsom scintigrafi eller laboratorieprøver, er nødvendige i tilfælde af differentiel diagnose med kræft eller infektionssygdomme.

behandling

Behandlingstaktikken for en sekvestreret diskherniation afhænger af diskens herniation, sekretrationsmigration, sværhedsgraden af ​​symptomer og risikoen for irreversible ændringer i de nervøse strukturer, der opstår under langvarig kompression af nervefibre. Sequestered disc herniation er mest almindelig i cervikal og lændehvirvelsøjlen. Konservativ behandling for sekvestrerede diskherniation er ret begrænset, så brugen af ​​manuel terapi eller motionsterapi er ret risikabelt. Men det er muligt at anvende medicinske metoder til behandling, fysioterapi, akupunktur og blid gymnastik efter reduktion af smerte syndrom. I nogle tilfælde er det muligt ved hjælp af konservative metoder at stabilisere de kliniske manifestationer og undgå kirurgisk behandling. Men på grund af det faktum, at i de senere år er minimalt invasive neurokirurgiske teknikker til korrektion af en hernieret disk blevet udbredt, har indikationerne for kirurgisk indgreb udvidet. Moderne teknologier med brug af endoskopiske teknikker hjælper med at minimere vævsskade under operationen (dekompression og fjernelse af sekvestrering) og undgå sådanne komplikationer, der forekom under klassisk laminektomi, som ustabilitet i motorsegmentet og reducerer risikoen for gentagelse af hernieret disk betydeligt. Desuden giver sådanne minimalt invasive teknikker dig mulighed for at undgå risikoen for at udvikle en sådan formidabel komplikation som horsetailsyndrom. I øjeblikket anbefales det at operere (minimalt invasiv behandling) udføres inden for to uger efter lindring af den første smertefulde episode, hvilket signifikant reducerer risikoen for at bevare neurologiske symptomer i den postoperative periode. Hvis der efter kirurgisk behandling udføres passende rehabilitering, herunder forskellige metoder til fysioterapi, akupunktur og fysioterapi, reduceres risikoen for gentagelse af en hernieret disk betydeligt.

Brugen af ​​materialer er tilladt, når du angiver den aktive hyperlink til den permanente side af artiklen.

Herniated intervertebral disks

Spinal Cord - Lumbal brok og andre årsager til komprimering af rygmarven. Denne artikel præsenterer en systematisk tilgang til patienter med kompression af rødderne i rygmarven i lændehvirvelområdet. Vi vil diskutere den diskusprolaps, gigt af det intervertebrale (facet, dugootroschatyh) leddene, synovial cyster, spondylolistese og epidural lipomatose. Billeder kan forstørres ved at klikke på dem.

Publikationen er en oversættelse af artiklen af ​​Robin Smithuis på Radiology Assistant Radiology afdeling på Rijnlands hospital i Leiderdorp, Holland

System tilgang

Fire kompressionsniveauer i rygmarven

Hos patienter med symptomer på nerverotkompression bør følgende fire niveauer undersøges:

1. Diskniveau
   Dette er det mest almindelige område af nervekompression, primært på grund af hernier af intervertebrale diske, mindre ofte på grund af spinalkanalstenose.
2. Sidelomme niveau.
   Denne zone er under den intervertebrale disk, hvor nerveen er lateral i retning af de intervertebrale foramen. Indsnævringen af ​​den laterale lomme forårsaget af artrose i intervertebrale led sædvanligvis i kombination med den gule ligament hypertrofi og svulmende intervertebral diskus.
3. Foraminal zone.
   Dette er området mellem benene over og under de liggende hvirvler, hvor nerverne forlader rygkanalen. Indsnævring af de intervertebrale foramen forårsaget af slidgigt i intervertebrale led, spondylolistese og foraminal discusprolaps - som regel med en disk migration fra et lavere niveau.
4. Ekstraformal zone.
   Området udadtil fra de intervertebrale foramen. Kompression af rygmarven i dette område er sjælden, men kan nogle gange være forårsaget af laterale brok.

Disse fire niveauer kan kombineres i forskellige patologiske processer, fx brok af intervertebral disc kan forårsage nerve kompression, ikke kun på niveauet af skiven niveau, men også på niveauet for de intervertebrale foramen eller extraforaminal zone, discusprolaps migration.

Når man leder efter kompression af rygmarven, skal man lære alle disse niveauer.

Rul gennem billederne for at spore nerverne på niveauet af disken, sidelommerne, mellemvertehullerne og i de ekstraforaminale zoner.

På hvert niveau kan der være både lokale ændringer og en kombination af patologiske processer.
For eksempel kan en herniated disk forårsage komprimering af rygmarven på diskens niveau samt migrere til et lavere niveau og komprimere nerveen i sidelommen eller bevæge sig opad og forårsage kompression i foraminal- eller ekstraoraminale zonen.
Hos patienter med ledd i intervertebrale led, kan knoglevækstene spredes medialt og indsnævre sidelommen, og når de spredes, indsnævres de intervertebrale foramen.
I svær slidgigt på begge sider kan spinal stenose udvikles med kompression af alle rødder på dette niveau.

anatomi

Billedet viser de strukturer, der omgiver rygmarven i rygsøjlen.

Gule bundter
Gule ledbånd - korte stærke ledbånd, der forbinder placeret på den bakre overflade af rygkanalen og forbinder ryggkørtelens artikulære processer. Som et resultat af intervertebral artrose under aldring og ustabilitet i rygsøjlen, øgede de gule ledbåndsoplevelser stress, hvilket fører til deres hypertrofi og fibrose. Kombinationen af ​​hypertrofi af de gule ledbånd med facetartrose fører til en indsnævring af sidelommen og under en bilateral proces til spinalkanalens stenose.

Epidural fedtvæv
Fed væv omgiver den dural sac indeholdende spinale nerver. En stigning i mængden af ​​epidural fiber kan observeres, når der tages steroider, overdreven fedme og lejlighedsvis idiopatisk. En stigning i dens volumen kan bidrage til udviklingen af ​​spinal stenose.

MR-protokol

Protokollen af ​​MR-undersøgelser for mistanke om komprimering af rygmarven er ret simpelt.

Vi er hovedsagelig afhængige af sagittal T1 og T2 billeder og korrelerer de ændringer, der findes med T2 billeder i det aksiale plan på niveauerne med tegn på patologi.

For at få paravertebralt blødt væv på billederne må du ikke bruge mætningsbåndet og det rektangulære synsfelt.

Vær opmærksom på forekomsten af ​​abdominal aorta-aneurisme, da det kan forårsage rygsmerter.

Det er undertiden svært at klinisk differentiere en neurogen intermitterende claudikation fra en vaskulær claudikation forårsaget af arteriel stenose.

Privat kodning skal udføres i anteroposterior (AP) retningen og fasekodning fra fødder til hoved (fodhoved).

Dette har flere fordele:

• Den rumlige opløsning er højere i retning af frekvenskodning. Vi ønsker mere opløsning i den forreste og bageste retning for at søge efter små brok og se rødderne af rygsygennene.
• Retningen for frekvenskodning (frekvenskodning) installering i AP. Hvis du indstiller fasekodningsretningen i den forreste bageste retning (AP retning), får du respiratoriske artefakter. Derfor bruges der nogle gange et mætningsbånd eller et rektangulært synsfelt. Ved at bruge for-posterior retning for frekvenskodning undgår du disse problemer uden at bruge mætningsbåndet.
• Frekvenskodning i retning fra fødder til hoved kan føre til et fald i visualiseringen af ​​grænserne for hvirvelkroppernes omskiftelige plader på grund af den kemiske skifteartefakt ved grænsen mellem den gule knoglemarv og vandet i intervertebralskiven. Dette er en anden grund til at bruge kodningsfasen i retningen fra benene til hovedet og kodningsfrekvensen i den forreste og bakre retning.

Det er nyttigt at placere snittene i en vinkel parallelt med det niveau, hvor kompression er mistænkt. Fordelen ved denne tilgang er, at det er muligt at følge nerveforløbet på alle fire niveauer af mulig kompression.

Når du placerer sig i flere niveauer i forskellige vinkler, som i billedet til højre, kan du ikke altid spore hele banen af ​​nerveen, og du kan muligvis ikke se hele billedet.

fortolkning

Meget af oplysningerne er båret af sagittal T1 billeder.
Før du kigger efter en brok, skal du først omhyggeligt studere det prævertebrale blødt væv og tilstanden af ​​knoglemarven.

Når du har fundet afvigelser, sammenlign dem med ændringerne på T2-billeder (se illustration).

Brug 3d markører
Når du ser ændringer, kan du hjælpe dig med at bruge 3d markører til at matche dem med ændringer på andre serier af billeder.
Hvis du forstørrer billedet, vil du se et lille gult kryds, der angiver det ønskede punkt på forskellige serier - en synovial cyste som følge af artrose med et effusion i intervertebral joint, som klemmer L5 nerveen.

Paravertebralt blødt væv

Illustrationen viser et billede af en 25-årig patient med lændesmerter.
Bemærk de mange små formationer i bukhulen, de omgivende kar i mesenteriet og har et MR-signal med lav intensitet svarende til intensiteten af ​​signalet fra knoglemarven.
Intensiteten af ​​MR-signalet fra den intervertebrale skive er lidt højere end signalet fra knoglemarven (lyst diskus-tegn).

I dette eksempel er dette en nyligt diagnosticeret tyktarmskræft med metastatiske læsioner af knogler og lymfeknuder.

Dette billede viser den næste patient med massiv lymfadenopati af mesenteret af retroperitoneale lymfeknuder.

Billeder af patienten med svær rygsmerter.
Vær opmærksom på aorta dissektion.

Nogle gange er patologiske ændringer i aorta lejlighedsvise fund.

Disc herniation

Diskgeneration - diskforskydning ud over grænserne for det intervertebrale rum.

Brok er fokal (180º)

Fremspring: Bredde mellem kanterne af en hernieret disk, mindre end bredden ved bunden af ​​brokken (for mere information om nomenklaturen, se artiklen Protrusion af disken).

Ekstrudering: Bredden mellem kanterne af en hernieret disk, der er større end bredden ved bunden af ​​brokken (for mere i nomenklaturen, se artiklen Ekstrudering af disken).

Læs Spine - Disc Nomenclature.

Et fokale fremspring på L5 / S1-niveauet med kompression af rygmarven S1 (pil) er præsenteret.

Rul gennem og beskriv billederne, og fortsæt med at læse.

Intervertebral skivebrækthed

På trods af at Max Vassmer's etymologiske ordbog giver et generelt overblik over brok, nemlig jeg citerer, "brokelse selv, brok" ​​(latinsk brok - brok), "smerte, smerte", "sår, abscess", hernieret disk er den meget vanskelig sygdom. At behandle hende let er ikke det værd. Selvom sidstnævnte ikke vil fungere, fordi intensiteten af ​​smerte i intervertebrale brok er så udtalt, at det ufrivilligt tvinger en person til at søge midler til frelse fra det. For at være i øjeblikets varme og ud af fortvivlelse for ikke at forårsage endnu mere ulykke, er det nødvendigt at have mindst den mindste mængde viden om dette problem.

Så en brække i en intervertebral disk er en patologisk tilstand, hvor der indtræffer et gennembrud (ekstrudering, latinsk ekstrudushusk, prolaps, latinsk prolapsus - tab) af fragmenter af degenereret pulverformig kerne ud over grænserne af den fibrøse ring.

Herniated disc er forskellig. De kan være ikke-sekvestrerede og sekvestrerede. Sequestered disc herniation kan være migrerende og ikke-migrerende. Det vil sige, at det herniale fremspring kan være delvis, med bevarelse af forbindelsen med intervertebralskiven, og komplettere med afbrydelsen af ​​denne forbindelse og udviklingen af ​​fri sekvestrering (sekvestration fra den latinske sekvestriske uddeling).

MRI №10. Disse billeder viser udviklingen af ​​en herniated disk

Intervertebral skiveherniation kan forekomme akut efter en betydelig belastning med bruddet af den fibrøse ring og udgangen af ​​det meste af diskindholdet og gradvist med frigivelsen af ​​den fibrøse ring i små portioner af det gelatinøse kernevæv, som har undergået degenerative ændringer.

Derudover er herniated intervertebralskiver i det aksiale (latinske aksialis-aksiale) plan (det vil sige i vandret sektion) opdelt i ventral, median, paramedian, mediolateral, foraminal og extraforaminal.

På grund af de biomekaniske egenskaber i rygsøjlen falder hovedbelastningen på diskens bagkonstruktioner. Tross alt, foran (eller det vil være mere præcist at sige i ventral retning, det vil sige mod bukfladen) er den fibrøse ring ret stærk og er også dækket af et kraftigt forreste langsgående ligament. Men bag ryggen (i rygsøjlen, fra den latinske dorsum - ryggen) er den bageste langsgående ligament og den fibrøse ring mindre holdbar, især i de posterolaterale regioner. Det er af disse årsager, at fremspring eller herniation af intervertebralskiven oftest forekommer i de posterolaterale regioner på disken.

Zoner af mulig lokalisering af en herniated disk i aksialplanet

Klassifikationen af ​​intervertebral brok i sagittalplanet, vi overvejer nedenfor. Og nu præsenterer jeg et par illustrative eksempler på intervertebral brok og deres lokalisering i det aksiale plan (fra patientens medicinske historie).

Den ventrale lokalisering af en herniated disc som regel er normalt ikke klinisk karakteristisk og bestemmes tilfældigt (i undersøgelser relateret til andre rygsygdomme). Det er imidlertid ikke mindre farligt end en dorsal brok af en intervertebral disk, især på grund af aortas tætte placering. Det faktum, at ifølge anatomiske placering af den abdominale aorta begynder ved XII brysthvirvel og passerer over den forreste overflade af de lumbale hvirvellegemer (lidt tilbage af midterlinjen) strækker sig til niveauet for midten lumbale hvirvellegeme IV.

MR №11 observerede paramediært discusprolaps, der, som det dækker rygmarven på begge sider.
MR №12 observerede median (i midten), diskusprolaps, som ofte er asymptomatisk og kan nå store størrelser.

På MR nr. 13 er der en mediolateral herniation af intervertebralskiven (posterolateral).
På MR nr. 14 er der en foraminal brok af en intervertebral disk med lokalisering inde i intervertebrale foramen.

På MR nr. 15 er der en bilateral ekstrapiraminal brokkelse af intervertebralskiven (placeret bag de intervertebrale foramen).
På MR nr. 16 observeres mediolateral fremspring og ventral hernia i intervertebralskiven.

MRI №17 viser ventral herniation af den intervertebrale disk i Th12-L1 segmentet med udtalte adhæsioner på dette niveau med involvering af abdominal aorta

Når den ventrale brok i de øvre segmenter af lændehvirvelsøjlen intervertebral skive af betydelig størrelse kan der være "konflikter" brok med aorta og derfor adhæsioner involverer dem i sidstnævnte, hvilket igen kan føre til dårlig cirkulation i bækkenområdet og nedre ekstremiteter.

I sagittalplanet (lodret snit) er herniated intervertebralskiver opdelt i ventral, dorsal, kranial og kaudal.

MRI №18 viser herniated diske i segmenter:
- L4-L5 ventral lokalisering med dannelsen af ​​caudal sekvestrer; hvis den intervertebrale brok er et segment højere, ville en "konflikt" med abdominal aorta være uundgåelig;
- L5-S1 - dorsal brok af intervertebral disk, delvist kompenseret af spondylose

På MR nr. 19 observeres en dorsal brok af den intervertebrale disk af cervikal rygsøjlen i C5-C6 segmentet med komprimering af rygmarven. MRI №20 viser en brokkelse af den intervertebrale disk af cervikal rygsøjlen i C5-C6 segmentet og fremspring i C6-C7 segmentet.

Jeg bemærker, at hvis en hernieret disk er ret stor og lokaliseret i cervikalområdet, kan det forårsage ikke kun somatiske lidelser, men endda psykiske lidelser. Årsagen ligger i komprimeringen af ​​den hernierede disks duralække (den duralske sak er en hermetisk bindematerialesække dannet af dura materen, hvori rygmarven er placeret). Som du ved, har rygmarven ikke smertestillende receptorer. Den ovennævnte patologi fører imidlertid til lokal vedvarende excitation af bestemte områder af hjernebarken. På det subjektive niveau kan dette manifestere sig som en konstant følelse af angst (det såkaldte "ventende syndrom").

Herniated intervertebral diske i thoracic rygsøjlen er et ret sjældent fænomen, men stadig den farligste. Farlig fordi epidurale rummet i brysthulen er smal sammenlignet med andre afdelinger, inden for kun 0,2-0,4 cm rundt om hele omkredsen af ​​dural sac (dura mater i rygmarven). Derfor kan selv et lille herniale fremspring presse rygmarven og forårsage alvorlige komplikationer. Men som allerede nævnt er dette fænomen i brystkroget sjældent, da højden på intervertebralskiven er ret lille, kun ca. 3-5 mm, og thoracal ryggen er mindre mobil sammenlignet med andre afdelinger på grund af det hårde ribbe bur og derfor mindre udsat for skade.

På MR-nr. 21 blev der observeret en sekvestreret herniation af den intervertebrale disk af cervikal rygsøjlen i C3-C4 segmentet. I dette billede ses det klart som et fragment (sekvestrering) af en hernieret intervertebral disk, der går fra C3 - C4 segmentet, forlader kranialt (dvs. opad mod hovedet) og knækker knoglemuskulaturen groft på dette niveau.

MR nr. 22 og MR nr. 23 viser dorsal brok af intervertebrale diske i thoracic rygrad.

Det antages, at store hernierede intervertebrale diske og endnu mere sekvestrerede brok, kan betydeligt ugyldiggøre en person, da de delvis eller fuldstændigt kan komprimere (latin comprimere - komprimere, klemme) rygmarven og dets rødder. Dette er utvivlsomt tilfældet. På den praksis brok af intervertebrale skiver, selv for små størrelse, i form af stenose (græsk steosis -. Indsnævring) af rygmarvskanalen eller foraminal lokalisering (rettet mod de intervertebrale foramen) kan forårsage de samme komplikationer som isolerer.

En række MRI-billeder nr. 24 viser dorsal brok af intervertebrale diske i lændehvirvelsøjlen i L5-S1 segmenterne. Dette er den mest sårbare intervertebral disk, da den på grund af sin anatomiske placering har de største belastninger. Som de siger, ved den "sidste" og ved sårbarhed, den første. Derfor forekommer der ofte flere komplikationer, herunder hernier, i det mere ofte end i andre intervertebrale diske.

En række MRI-billeder nr. 25 viser dorsal herniation af intervertebrale diske i lændehvirvelsøjlen i L4-L5, L5-S1 segmenterne. Sådanne kombinationer, hvor flere hernier, intervertebrale skiver danner samtidigt, forekommer ret ofte i de senere trin af den degenerative dystrofiske proces. Generelt kommer problemet ikke alene, "ulykke" elsker selskabet.

I en serie af MRI №26 observeret sekvestreret herniation af intervertebrale skiver i lændehvirvelsøjlen ved L4-L5 segmenter, L5-S1 med caudale (caudal - tættere på den nedre torso nedad) migration binding (intervertebral disc-fragmenter)

På en række MRI nr. 27 observeres sekvestrerede herniation af intervertebrale diske i lændehvirvelsøjlen i segmenter L5 - S1 med kranial (opadgående) migrering af sekvestrering (fragmenter af den intervertebrale disk)

Jeg må bemærke, at ifølge mine observationer er desværre næsten alle eksisterende metoder til behandling af degenerative-dystrofiske processer, herunder de komplicerede af hernierede intervertebrale diske, rettet mod at fjerne smerte. Enkelt sagt, de behandler effekten, ikke årsagen! Jeg henleder opmærksomheden på følgende kendsgerning. Der er herniated intervertebral diske, der ikke forårsager nogen symptomer, den såkaldte "tavse" brok. Som regel har de en median lokalisering. Nogle "eksperter", der praktiserer inden for vertebrologi, tror fejlagtigt, at sådan brok er helt sikker, og der er ikke behov for at behandle dem. Samtidig pålægger de deres egne (i dette tilfælde ubegrundet, fejlagtig) opfattelse, at intervertebrale brok er kun farlige, når de giver smerte. Desværre er dette langt fra sagen!

MR nr. 28 viser en sekvestreret hernieret disk i lændehvirvelsøjlen i L5-S1-segmentet med kaudal sekvestration

Intervertebral brok er meget farlig og lumsk, selvom det ikke giver smerte. Den omstændighed, at langvarig irritation eller kompression af det intervertebrale diskusprolaps bagtil beliggende langsgående ligament, rygmarv forårsager udviklingen af ​​inflammatoriske processer i rygmarvskanalen og den efterfølgende udvikling epidurita (vævsinflammation epiduralrummet), arachnoiditis (inflammation arachnoid (arachnoid) af hjernen eller rygmarven), såvel som klæbende processer. Således forlader en person alene med sit problem med "dumme" brok uden at give ham rettidig hjælp, det samme som at fordømme ham for at forværre de patologiske processer i ryggen og udvikle en ny "buket" af sygdomme.

Jeg vil gerne røre på emnet neuroinfektion. Professor, akademiker Valentin Ivanovich Pokrovsky (en fremtrædende videnskabsmand med et verdensomspændende ry, en kliniker-infektiolog, en epidemiolog) gav følgende definition af neuroinfections:

"Neuroinfektioner er en ekstremt heterogen gruppe af almindelige sygdomme i det centrale og perifere nervesystem, der som regel er kendetegnet ved et alvorligt forløb, høj dødelighed og vedvarende invaliditet."

I dagligdags praksis må jeg ofte mødes med udviklingen af ​​neuroinfektion hos patienter, som syntes som følge af degenerative dystrofiske ændringer i rygsøjlen. Generelt er dette naturligt, da for langvarig kompression af herniationen af ​​den intervertebrale disk af membranerne i rygmarven eller ryggradene forårsager udviklingen af ​​inflammatoriske processer og fører til epididritis og undertiden til arachnoiditis. Til gengæld giver det ideelle betingelser til penetration gennem midten af ​​inflammation af forskellige infektiøse midler, især virusser (fra det latinske virus -. «Poison»), der således uden om blod-hjerne-barrieren, direkte ind i cerebrospinalvæsken (CSF) og fordeles frit på spiritus stier.

Og hvis patienten samtidig har en krænkelse af væskedynamikken på grund af komprimering af CSF-forstyrrelsen af ​​rygsøjlens mellemværtsskive eller knoglestruktur, hvilket fører til vanskeligheder (sænker) cirkulationen af ​​CSF og danner sin langsigtede stagnation i den nedre lændehalscisternen (i lumbosakral rygsøjlen) sidelommer i rygsøjlen, hvilket igen forårsager underernæring af væv og giver ideelle betingelser for udviklingen af ​​den infektiøse proces. Og som du ved, er den infektiøse proces grundlaget for udviklingen af ​​infektionssygdomme, da de udvikler sig, opstår der væsentlig skade på rygmarven og hjernen, der forstyrrer organers og kroppens funktion.

MRI №29 viser fremspring og brok af intervertebrale diske i cervikal rygsøjlen.
På MR-nr. 30 i hjernen hos den samme patient observeres foci af demyelinering på grund af udviklingen af ​​neuroinfektion

Derudover forårsager uanset størrelsen og placeringen af ​​enhver hernieret disk autoimmune reaktioner i kroppen. Vær særlig opmærksom på dette. Dette er et meget vigtigt punkt for at forstå årsagerne til mange sygdomme i rygsøjlen! Vi vil vende tilbage til autoimmune reaktioner fra organismen mere end en gang i denne artikel. I mellemtiden vil jeg forklare de generelle punkter.

Vævet i den pulpøse kerne, der er blottet for blodkar og er isoleret fra blodets immunologiske system, har autoimmune egenskaber (autoimmune fra de græske biler - selv og latinimmunis - fri for noget). Når en hernieret intervertebralskive, når fragmenter af pulpalkernen falder, for eksempel ind i rygkanalen, opstår den såkaldte "konflikt", det vil sige, at immunsystemet ikke genkender dem som sit eget væv i kroppen og opfatter dem som fremmede celler. Der opstår en autoimmun reaktion, der fører til autoimmune sygdomme.

Autoimmune sygdomme er patologiske tilstande, der er baseret på immunitetsreaktioner rettet mod kroppens egne organer eller væv.

Dette problem bliver undersøgt, og det er i dag åben. Der er mange interessante værker (herunder eksperimentelle) på autoimmune reaktioner på brønden af ​​sådanne forfatteres intervertebrale skive som V. Ya. Latysheva, I. P. Antonov, G. S. Yumashev, M. E. Furman og andre både indenlandske og udenlandske forskere. Mange specialister, der studerede autoimmune reaktioner, har pålideligt fastslået, at hos patienter med brok, især sekvestrerede brokurer af intervertebrale diske, er niveauet af immunglobuliner G og M signifikant forøget (immunoglobuliner er de vigtigste beskyttende proteiner i kroppen). Forfatterne af disse værker noterer sig også følgende: Efter kirurgisk fjernelse af intervertebralskirurgens hernier i den nærmeste postoperative periode stiger niveauet af immunglobuliner endnu mere og forbliver i mange måneder.

Kort sagt, efter operationer for at fjerne brok af intervertebrale diske, bliver autoimmune reaktioner intensiveret i lang tid. Så det viser sig endnu et dilemma for læger, at det er umuligt at forlade en brok mellem hjerneskiver, da de forårsager autoimmune reaktioner, der kan fremkalde meget alvorlige komplikationer, og efter operationen (fjernelse) intensiverer disse reaktioner kun. Og hvor man kan sætte et komma: "Udfør ikke, kan man undskylde"?

Jeg vil give et mere illustrativt eksempel fra min praksis relateret til udviklingen af ​​neuroinfektion på grund af degenerative dystrofiske ændringer i rygsøjlen. For en specialist lyder diagnosen "neuroinfektion" ganske almindelig. Men for patienten - dette er en uventet dødsdom, som ikke kun kan fratage en person med helbred, men helt bryde en karriere, livet, blive til tomme illusionstidsplaner for fremtiden. Selvom der ikke sker ulykker som de siger. En sådan ulykke fra "buket" af sygdomme er ikke født fra bunden. Det går forud for en række "baggrunde", en hel kæde af "personlige valg", der starter ud fra moralske værdier og slutter med livsstilen, der fører til bestemte begivenheder.

De gamle vismænd sagde, at sygdom er en konsekvens af din livsstil, årsagen til vilens galskab.

For mere end tyve år siden førte skæbnen mig sammen med en ung, energisk mand, en fysiker ved profession (jeg giver ham ikke et efternavn af etiske grunde). Det viste virkeligheden af ​​en rigtig forsker: kærlighed til sit erhverv, udvisning, et uimodståeligt ønske om at lære alt nyt og ukendt, den korrekte fastsættelse af mål og målsætninger. Sammen var vi engageret i den samme sport og diskuterede i nogle detaljer ofte en række spørgsmål inden for lovende områder af hans erhverv. Det var interessant at tale med ham, fordi han havde enestående mentale evner, greb alt på flugt og havde gode analytiske evner. Generelt var manden talentfuld nok til at tjene med ære og værdighed til fordel for udviklingen af ​​videnskab og menneskehed.

Over tid opnåede han anerkendelse i det videnskabelige samfund. Hans arbejde vækkede en vis interesse, måske fordi tanken om denne forsker var på forhånd, og hvad han sagde for mange år siden, begynder nu kun at blive undersøgt mere detaljeret. Det skete så, at jeg flyttede til en anden by, men på trods af det ringede vi ganske ofte op. Han talte om sin forskning, om de problemer han stødte på, diskuterede deres løsning, de lovende muligheder for den fredelige anvendelse af hans udvikling for at forbedre folks liv. For et par år siden flyttede han til fast bopæl i et naboland, idet han havde fået et fremragende laboratorium og et meget solidt budget til vedligeholdelse. Det ser ud til at videnskabsmandens drøm næsten er gået i opfyldelse, en talentfuld person var i stand til fuldt ud at arbejde på flere lovende områder på en gang. Men...

I de sidste fem år har jeg ikke hørt noget om ham, han har ikke ringet og naturligvis har vi ikke set hinanden, tilsyneladende arbejdet tog alle sine tanker og tid. Derfor var hans pludselige kald noget uventet for mig. Han sagde at han skulle komme til min klinik og bad om et møde. Naturligvis svarede jeg, at jeg ville være glad for at se ham. Men jeg lyttede til stemmen i telefonen, indså jeg, at der ikke var noget at være glad for, en person har alvorlige sundhedsproblemer: for mærkbare ændringer i hans tale viste, at hans geniale hjerne klart havde lidt. Desværre blev min værste frygt sandt.

Da jeg så ham, anerkendte jeg ham næppe. Før den munterte, optimistiske person nøjagtigt erstattede, som i eventyr er det sagt, "de tog sjælen ud, og i stedet lod kulden løs". På baggrund af materiel trivsel kollapsede hans helbred som et korthus. Først da jeg var interesseret i succes i sit arbejde, kunne han tale i timevis. Nu gav han lidt strømlinede svar og bemærkede:

"Kun det, der er i stand til at skade menneskeheden, er velfinansieret. Og jo mere det kan skade, jo bedre er det finansieret. Og mine projekter er meget velfinansierede. "

Så kunne du ikke fortsætte, og så er alt klart.

Så vidt jeg forstod fra sin historie, fik han for fem år siden en "særlig orden", og som de sagde, faldt han i arbejde. Men for et og et halvt år siden forværredes hans sundhed markant. Han følte smerter i nakken, begyndte at trætte hurtigt, søvn blev forstyrret, hovedpine dukkede op, hvilket naturligvis påvirker hans præstation. Han blev tvunget til at gå til den relevante medicinske institution, hvor han gennemgik en MR (nr. 31), der viste små fremspring af intervertebrale diske i den cervicale rygsøjle i segmenter C_V-C_VI og C_VI-C_VII.

Han tog afrejse og gik til Moskva til en temmelig kendt privat klinik. Han gennemgik et behandlingsforløb, som indeholdt et "standard sæt":

• manuel terapi med det formål at reducere (eliminere) smertesyndrom ved at genoprette forholdene mellem de ledige overflader af de bueformede ledd i C-segmenterne_V-C_VI og C_VI C_VII (eliminering af subluxation);
• massage i cervikal rygsøjlen (for at slappe af musklerne, forbedre blodcirkulationen);
• fysioterapi - magnetisk terapi, infrarød laser på nakkeområdet for at reducere betændelse og hævelse i de ramte væv;
• lægemiddelbehandling - et standard sæt ikke-steroide stoffer, vitaminer og analgetika;
• fysiske øvelser på simulatorer og fysioterapi øvelser for at styrke ryggmuskulaturen og udvikle korrekt kropsholdning, hvilket giver det kopulative muskelsystem den nødvendige fleksibilitet til at øge bevægelsesvolumenet i rygsøjlen.

Efter behandlingen følte jeg mig virkelig bedre, blev min arbejdskapacitet genoprettet. Men for at undgå at miste det opnåede resultat af behandlingen, fortsatte han efter henstillingerne fra Moskva-klinikken at arbejde på simulatorer. Jeg har endda fået nogle universelle (multifunktionelle) simulatorer. Et sæt hjemme, den anden - på arbejde. Livet er gået i det sædvanlige kursus. Nakkepine opstod periodisk, men gik efter træning på simulatoren. I sjældne tilfælde tog han sig til medicin.

Dette fortsatte i næsten et år, indtil smerten i venstre hånd og følelsesløshed i fjerde og femte fingre optrådte. Øvelser på simulatoren øgede kun smerten, og stofferne virkede næsten ikke. I den forbindelse blev han tvunget til igen at gå til samme klinik. Efter behandling (næsten ifølge samme ordning) faldt smerten, men forsvandt ikke fuldstændigt, øget følelsesløshed. Efter lidt tid viste lavgradig feber (37-37,2 ° C) generel svaghed, hyppig hovedpine, svimmelhed. Ifølge sine klager og følelser:

"De lægger på hovedet som en trange hætte, og den klemmer. Og der er en slags nebula i hovedet, tankerne er forvirrede, det er næsten umuligt at koncentrere sig om noget. Nogle gange glemmer jeg hvad jeg gjorde for et øjeblik siden. Det føles som om der er mange fremmede tanker i mit hoved: Jeg vil kun slippe af med nogle, hvordan andre vises "og så videre.

Naturligvis måtte han gå tilbage til den medicinske facilitet, hvor han blev re-done en MR (nr. 32).

Efter undersøgelsen blev han fundet:

• absolut stenose af spinalkanalen i den cervikale rygsøjle med en fuldstændig blok af cerebrospinalvæsken og komprimering af den duralske ryg i rygmarven på niveauet af segmenter C_V-C_VI og C_VI-C_VII ;
• i segment C_V-C_VI - Signifikant spondylose, hypertrofi af det bageste langsgående ledbånd og herniation af den intervertebrale skive, der næsten kompenseres af spondylose
• i segment C_VI C_VII - en ret aktiv brok af den intervertebrale disk
• på niveauet af de berørte segmenter udtales epidurit.

Efter denne undersøgelse, da lægerne så en brække af intervertebrale diske, og hvad der skete i en patient i cervicale rygsøjlen, begyndte de at insistere kategorisk på en øjeblikkelig operation. Men udsigten til at blive handicappet for resten af ​​sit liv var tydeligvis ikke synlig i patientens planer. Da to ord blev hørt - "brok" ​​og "operation", huskede denne person naturligvis straks mig og vores gamle venskab med ham.

Jeg var dog ikke tilfreds med resultaterne af hans undersøgelse. Hvis det kun var en brok, er det halvdelen af ​​problemet. Jeg blev flov af tilstedeværelsen af ​​andre symptomer, som indirekte viste en mulig læsion af centralnervesystemet. Derfor sendte jeg ham til yderligere undersøgelser af hjernen MR (nr. 33), tests (ELISA (ELISA), PCR (Polymerase Chain Reaction to Infections), hvilket gav et positivt resultat for herpesvirus: Epstein-Barrvirus (EBV) (Epstein-Barr-virus ) og cytomegalovirus (CMV) (cytomegalovirus).

MRI №33 MR viser tydeligt flere foci af demyelinering på grund af udviklingen af ​​neuroinfektion

Denne sag viser endnu engang, hvordan selv en strålende hjerne kan lide af den banale menneskelige dårskab. Der er så vidunderlige ord fra den antikke kinesiske filosof Lao-Jun (Lao Tzu) i sin diskurs om hundrede sygdomme:

"Visdommens... bliver af med problemer, når den endnu ikke er kommet. En katastrofe er trods alt født fra baggrunde, og en sygdom stammer fra de fineste afvigelser. "

Kilde: Danilov I.M. "Osteochondrosis for en professionel patient". - K.: 2012. - 416 s.: ISBN 978-966-2690-05-7, 978-966-26-9005-7

Intervertebral skivebrækthed

I denne artikel vil vi se på de vigtigste manifestationer af en herniated disk på MR og CT, typer af brok og tilgang til deres diagnose og logning.

Intervertebral skivehernia - prolapse af pulpalkernen gennem fibrene i annulus mod den duralske ryg i rygkanalen, hvilket resulterer i stenose i rygmarvskanalen og komprimering af rygmarven eller komprimering af cauda equina. Fig. 1 og 2

Prioriteten ved diagnosticering af ændringer i intervertebrale diske er MR, hvilket muliggør en god vævskontrast mellem disken, fedtvævet i rygmarven og rygmarven. Ikke desto mindre gør CT det muligt at visualisere hernier af intervertebrale diske, men med en signifikant lavere grad af vævskontrast. Fig. 3 og 4.

Herniated disk på CT

Frisk hernia af intervertebral disk på MR

En "frisk" (akut eller nylig) herniation af den intervertebrale skive ledsages af tilstedeværelsen af ​​en flydende del af pulpalkernen under selve kanten af ​​de ydre konturer af den fibrøse ring. Fig. 5 og 6.

Gamle herniated disk på MR

Den "gamle" (kronisk eller lang eksisterende) discusprolaps ledsaget af tilstedeværelsen af ​​en reduceret homogen (mørke) signal, som angiver fibrose og tætningsdelen prolabirovavshego nucleus pulposus, som ikke adskiller sig fra de anulus fibre. Således vil denne brokkelse ikke blive signifikant reduceret i størrelse mod baggrunden for konservativ behandling. Fig. 7 og 8.

Smal (lokal) og bred herniated intervertebral disk. Fig. 9 og 10.

Median (median) herniated intervertebral disk på MR, samt median (median) og paramedian brok af intervertebral disk. Fig. 11

Median og paramedian brok af intervertebral disk på MR

Lateralisering af brokken til siden kan påvises på aksial og koronal sektion. I dette tilfælde har brokhinden en dominerende volumetrisk komprimeringseffekt på nervens rod på den ene eller den anden side, hvilket ikke altid falder klinisk sammen. Fig. 12 og 13

Paramedian brok af intervertebral disk

Tilstedeværelsen af ​​forkalkning langs brokets kontur er også et tegn på dets langsigtede tilstedeværelse, som følge heraf kalciumsalte deponeres i fibrene i den beskadigede fibrøse ring. Tilstedeværelsen af ​​forkalkninger indikerer stivhed af brokken og umuligheden af ​​dens eliminering ved konservativ behandling. Fig. 14 og 15.

Forstenet (forkalket) herniated intervertebral disk på CT

Den "gamle" brokhvirvelseskive kan også ledsages af knogleostrofytter, som om "begrænser" dets spredning, hvilket også betragtes som en manifestation af en langvarig diskherniation. Tilstedeværelsen af ​​gasformigt indhold i diskens herniation indikerer også en langvarig skade på denne disk og den lange tilstedeværelse af brokken. Fig. 16 og 17

Gamle hernia af intervertebral disk på CT

Brok med migration

En brok med migration er en subligamentisk proliferation af et fragment af den pulpøse kerne, der har brudt gennem den fibrøse ring af disken. Migration kan være op (stigende eller kranial) eller nedad (nedadgående eller kaudal) i det subglottiske rum langs den bageste kant af kroppen over eller under den underliggende hvirvel. Fig. 18 og 19

Sequestrated herniated disc på MR

Som i tilfælde af diagnose af tilstedeværelsen af ​​en brok, og i tilfælde af vurdering af dets form har tilstand og distribution af MRR en klar prioritet. Ikke desto mindre kan CT også bruges til dette formål, og forskningsinformationsindholdet afhænger direkte af graden af ​​recept på brokken (jo tættere og mere massiv brokken er, desto mere sandsynlig er det at blive detekteret på CT). Fig. 20 og 21 Hernia med subglobal migration i rygsøjlen

En af komplikationerne fortjener betydelig opmærksomhed. Sekvestreres herniation kaldet at, som forlader nucleus pulposus intervertebrale typisk arrangement, går direkte gennem defekten i den fibrøse ring og adskilt fra skiven til opdagelsen af ​​beslaglæggelse er oftest i subglottic rum. Fig. 22 og 23

Sequestrated herniated disc på MR

En løs sekvestrering af pulpalkernen i rygkanalen kan simulere en godartet nerverotorumor (neurom eller neurofibroma), som undertiden gør diagnosen vanskelig. Løsningen i dette tilfælde er en MR med kontrastforøgelse, hvorefter der er en intens akkumulering af kontrast i det betændte ligament og manglende forbedring (ingen kontrast akkumulering) i hernial sekvestrum. Fig. 24 og 25

Hernia sekvestrering med MR

Et sekvestreret fragment af pulpalkernen kan være af betydelig størrelse og ledsages af et gennembrud af det bageste langsgående ligament, der har en udpræget komprimeringseffekt på duralækken og klemmer nerve rødderne. Fig. 26 og 27

Stort sekvestrum af en herniated disk på en MR

Hernia i thoracal rygsøjlen

Hernia i brysthvirvelsøjlen er ikke så almindelig som i livmoderhalsen og lændehvirvelsøjlen, som er forbundet med en lille højde af pladerne og god fixering af brysthvirvlerne. Sådanne ændringer opstår imidlertid og ledsages af alle de karakteristiske tegn på hernierede intervertebrale diske. Fig. 28 og 29

Herniated disk i thoracic rygsøjlen

Hernier i thoracal ryggen forlader ofte områder med indrykning og erosion på hvirvelkroppens endepladeplader, hvor man kan evaluere vævskernens vej i dorsalretningen. Fig. 30

Herniated disk på aksial CT cut

Herniation i halshvirvelsøjlen ofte ledsaget af knogle vækster, der repræsenterer næsten diskoosteofitny kompleks, hvor disken prolaps er ledsaget af benede Exostoses, og til tider er næsten ikke detekteres disken materiale, der i det væsentlige ikke længere en brok, spondylose og tilbage. Fig. 31 og 32

Hernia af den intervertebrale disk af cervikal rygsøjlen på MR

I tilfælde af tilstedeværelsen og fraværet af knoglevækst er neurologiske manifestationer ofte stereotype. Behandlingen vil imidlertid være radikalt anderledes. CT kan mere præcist og levende demonstrere knoglevækst, da MR kan undertiden fortælle en fibrotisk disk fra osteofytter på trompeten. Fig. 33 og 34

Hernia i cervikal rygsøjlen på MR

I den cervicale rygsøjle opstår der ofte såkaldte bilaterale grundhernier, hvor skiven spredes til siderne af de intervertebrale foraminer, men samtidig spærres den sagittale diameter af rygkanalen. Fig. 35 og 36

Herniated disk i den cervicale rygsøjle på CT

På scanninger af halshvirvelsøjlen CT er næsten ingen mulighed for at overveje de vertebrale arterier uden kontrast imidlertid diameteren af ​​hullerne i de vertebrale arterier i cross ryghvirvler kan bedømme tilstedeværelsen af ​​ensidig hypoplasi, som kan være vigtige i kiropraktik manipulation, der ikke ville blive udsat for kompression af store (hoved) arterie som i dette tilfælde er meget vigtigt for blodcirkulationen i den bakre kraniale fossa. Fig. 37 og 38

Bilaterale grundlæggende bihuler i den mellemhvirvelseskive i den cervicale rygsøjle

På grund af det faktum, at i den cervicale spinalkanal kan herniation af intervertebralskiven føre til en signifikant reduktion i dens diameter og forårsage kompression af ikke kun nerverødderne, men også føre til komprimering af rygmarven. Sådanne zoner kaldes myelopati og ledsages af alvorlige neurologiske lidelser. Fig. 39 og 40

Spinal stenose og rygmarvsmyelopati

Måling af brok m / n disk

Måling af brok m / n disk. Tre størrelser: langsgående (sagittale), frontal (koronal) og lodret. Dette er nødvendigt for en korrekt vurdering af brækkens størrelse og en kompetent tilgang til valg af behandlingstaktik (konservativ eller operativ). Fig. 41

MR-herniation af en intervertebral disk af lændehvirvelsøjlen

Måling af sagittaldiameteren af ​​dural sac og spinal canal. Fig. 42

Måling af dental sac af rygmarvskanalen på MR. Fig. 43

Måling af en presset dural sac på MR og måling af spinalkanalens diameter på MR. Fig. 44

Forfatteren af ​​artiklen: en radiolog, ph.d. Vlasov Evgeny Aleksandrovich

Liste over brugt litteratur

1. Ananyeva L.P. Anvendelsen af ​​et nyt kombineret analgetisk middel "Zaldiar" til rygsmerter. Consilium mtdicum, 200, vol. 6, nr. 8, s. 563-565.
2. Levin, O. S. Diagnose og behandling af neurologiske manifestationer af osteochondrose. Consilium mtdicum, 2004, bind 6, nr. 8, s. 547-555.
3. Nasonova V.A. Lændesmerter er et stort medicinsk og socialt problem, behandlingsmetoder. "Consilium mtdicum", 2004, t. 6, nr. 8, s. 536-541
4. Nikiforov A.S., Konovalov A.N. Gusev E.I. "Klinisk neurologi", V. II, M., "Medicine", 2002, s. 297-312.
5. Resultaterne af en åben, randomiseret, multicenter undersøgelse af lægemidlet "arthra" i Rusland. Unipharm, INC, Moskva, 2005.
6. Shostak N.A. Moderne tilgange til behandling af smerter i nedre ryg. "Consilium mtdicum", 2003, t. 5, nr. 8, s. 457-461.
7. Shostak N.A., Aksenova A.V., Pravdyuk N.G. og andre. Smerter i nedre ryg i osteochondrose af rygsøjlen: en oplevelse af at anvende et kondrobeskyttende lægemiddel. Therapeutic Archive, 2003, nr. 8, s. 67-69;
8. Lefebvre I., Peeters-Joris C., Vaaes G. Modulation af collagenase, interleukin-1 og tumornekrosefaktor-alfa af collagenase, differentierede og dedifferentierede artikulære chondrocytter. Biochim. Biophvs. Acta, 1990; 1052, 366-378.
9. Wim J van Blitterwijk, Jos CM van de Nes og Paul ved IJM Wuisman. Glucosamin og chondroitinsulfattilskud til behandling af symptomatisk disdegeneration: Biokemisk begrundelse og casestudie // BMC Supplementary and Alternative Medicine 2003, 3: 2.

Fuld eller delvis genoptryk af denne artikel er tilladt, når du installerer et aktivt hyperlink til kilden.